I- No âmbito de um contrato de seguro de saúde, a Seguradora só poderá ser responsabilizada a pagar o valor máximo dentro das coberturas existentes na apólice em questão.

II- Não pode a Seguradora ser responsabilizada por danos que embora sofridos pelo Segurado não resultam do incumprimento do contrato de seguro.

Acordam na 6.ª secção do Tribunal da Relação de Lisboa:

I-RELATÓRIO

FS, representado pela sua tutora MS, veio instaurar a presente acção declarativa em processo comum, contra :
Multicare – Seguros de Saúde, SA., com sede na Avenida 5 de Outubro, 175, 7.º, Lisboa, pedindo que:
1. seja declarada em vigor a apólice contratada nos exactos termos em que foi contratada;
2. seja a R. condenada a pagar ao A. todas as despesas de saúde que efectuou, desde 2008, a título de danos patrimoniais, bem como juros de mora vencidos e vincendos sobre a quantia global de 95.022,07 € (noventa e cinco mil, vinte e dois euros e sete cêntimos) e, ainda, o que se vier a apurar em sede de execução de sentença;
3. seja a R. condenada a pagar ao A. a quantia de 100.000,00€, a título de danos não patrimoniais nos termos assinalados;
4. seja a R. condenada a pagar à mãe do A. e sua tutora, como direito próprio, a quantia de 70.000,00€, a título de danos não patrimoniais .
Fundamenta o seu pedido, alegando, em síntese o seguinte:

Celebrou com a Ré um contrato de seguro de saúde, por força do qual a Ré assumiu a responsabilidade pelo pagamento das despesas de saúde suportadas pelo Autor desde 2008,em consequência da sua situação clínica.
A Ré MULTICARE apresentou contestação onde impugnou parcialmente os factos alegados pelo autor, tendo ainda deduzido reconvenção onde pediu que “seja proferida decisão que decrete a anulação do contrato de seguro de saúde celebrado entre o Autor e a Ré, titulado pela apólice n.º 21961705, por invalidade substancial do mesmo e que, em consequência seja o Autor obrigado a restituir à Ré a quantia de €25.000 euros desta indevidamente recebida, bem assim como juros de mora sobre tal quantia que se vencerem a partir da data do oferecimento aos autos, desta contestação/reconvenção.”
Na sua réplica, o Autor arguiu a caducidade do direito exercitado pela Ré quanto ao pedido de decretamento da anulação do celebrado contrato de seguro.
Foi realizada audiência prévia na qual foi admitida a reconvenção e elaborado despacho saneador, onde se fixaram os temas da prova, elencando mesmo a factualidade já provada e os factos controvertidos (cfr. fls. 323 a 330).
Entretanto, a Ré veio a desistir do pedido reconvencinal.
Foi realizada perícia medico-legal cujo relatório se encontra junto a fls. 472 e 473.

Decorridos todos os trâmites legais, foi realizado o julgamento e proferida sentença que julgou a acção parcialmente procedente e, consequentemente, condenou a Ré a pagar ao Autor o valor total de 3.933,44€, referente a consultas e fisioterapia do Autor, ocorridas nos anos entre 2009 e 2015, acrescido de juros, vencidos e vincendos.

Inconformado com a decisão, vem o Autor interpor recurso de apelação da sentença, na parte que lhe é desfavorável, formulando as seguintes conclusões:

A) Comete um acto ilícito toda a pessoa que declara unilateralmente a anulação de uma apólice e, depois, extemporaneamente, vem reconhecer a sua validade. Os danos intercorrentes, que deveriam ser indemnizados se a anulação não houvesse sido declarada, devem ser indemnizados.
B) Se essa apólice indevidamente anulada garante um capital de 25 mil euros, para internamento hospitalar, que o segurado usou na sua totalidade e que ainda teve de suportar do seu bolso despesas hospitalares remanescentes por aquele capital ser insuficiente, sendo previsível, face à incapacidade de 95% do segurado, de acordo com as regras da experiência e da objectividade da perícia médico-legal, que tais despesas se
continuarão a fazer nos demais anos, o facto de a assistência ter de passar a ser feita em casa, por força da anulação da apólice impedir fruir o internamento hospitalar, as despesas que o segurado teve de fazer fora do internamento terão de ser suportadas pela apólice, exactamente como se ela estivesse vigorado.
C) Ou seja, o incumprimento do contrato, ao não efectuar atempadamente as prestações a que se obrigara, são causa adequada para indemnizar os danos advenientes do incumprimento.
D) Do mesmo modo, o pagamento das despesas efectuadas em ambiente não hospitalar, que a apólice só garante em 35%, diferentemente das despesas efectuadas em ambiente hospitalar, que é integral, terá de ser indemnizado na totalidade, justamente porque se a apólice vigorasse, assim teria ocorrido.
E) Em qualquer caso, anulando a ré indevidamente a apólice do seguro de doença, o autor terá direito a receber, até aos limites dos capitais garantidos o ressarcimento de todas as despesas abrangidas pela apólice, como se ela estivesse em vigor, quer indemnizando os serviços efectivamente prestados, quer os que seriam prestados ao abrigo das suas garantias, quer os similares, que só foram prestados fora do ambiente hospitalar porque a ré anulou o contrato.
F) A anulação do contrato, impedindo nuns casos, dificultando, noutros, a assistência ao autor, acarretou a este e a sua mãe danos não patrimoniais seriíssimos, tudo como acima se descreveu.
G) Estes danos, quer os causados ao autor quer os causados à sua mãe devem ser fixados de acordo com a equidade.
H) Não se provou que o autor não tenha comunicado por escrito à ré o seu internamento na clínica americana.

Foram apresentadas contra alegações pela Ré/ Apelada, nas quais a mesma defende a improcedência do recurso e consequente confirmação da sentença recorrida.

Colhidos os vistos legais, cumpre apreciar e decidir:

II-OS FACTOS

Na 1.ª instância, foram dados como provados os seguintes factos:

1.Entre o Autor FS e a IMPÉRIO BONANÇA COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. foi celebrado um contrato de seguro, com início em 1 de Abril de 2003, vigorando a partir de tal data pelo período de um ano e a continuar pelos seguintes, caso nenhuma das partes se opusesse à sua renovação, ou não ocorresse outra vicissitude que, nos termos contratuais ou legais, fizesse cessar a sua vigência.
2. A posição contratual da IMPÉRIO BONANÇA COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. no referido contrato de seguro foi posteriormente transferida para a titularidade da seguradora ora Ré, MULTICARE - SEGUROS DE SAÚDE S.A., passando a ser titulado pela apólice n.º 21961705.
3. O referido contrato de seguro teve por base a proposta que o Autor Frederico
Saalfeld subscreveu e apresentou à IMPÉRIO BONANÇA COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. em 24 de Março de 2003.
4. Juntamente com a aludida proposta, o Autor apresentou à IMPÉRIO BONANÇA COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. o “QUESTIONARIO MÉDICO”.
5. Ao abrigo do identificado contrato de seguro ficaram garantidas as coberturas, capitais, percentagens de comparticipação e franquias referidas no Quadro de Garantias, com as limitações e exclusões constantes das mencionadas Condições Gerais, Especiais e Particulares; designadamente, o contrato de seguro conferia as coberturas de: internamento hospitalar até ao montante máximo de € 25.000,00 por ano; ambulatório, até ao montante máximo de € 2.500,00 por ano.
6. A Ré MULTICARE emitiu a 7 de Julho de 2008 a autorização n.º 0TY5C4, válida num primeiro momento para um período de internamento de quatro dias e um custo de internamento estimado de € 5.000,00, ficando, porém, o valor de € 200,00 a cargo do autor, a título de franquia contratualmente estabelecida.
7. Em 29 de Setembro de 2008, a Ré MULTICARE enviou ao Autor uma carta.
8. A partir de 29 de Setembro de 2008, a Ré MULTICARE deixou de emitir e apresentar à cobrança ao Autor os recibos de prémio.
9. Em Fevereiro de 2010, a Ré MULTICARE despendeu o capital seguro respeitante à anuidade de 2008, no montante de € 25.000,00, reembolsando ao autor a quantia de € 3.812,03 e procedendo ao pagamento ao Hospital da Luz do montante da quantia de € 21.187,97.
10. Em 6, 21 e 25 de agosto de 2008, a Ré MULTICARE enviou ao autor cartas.
11. No decurso do ano de 2007 foi diagnosticado ao Autor uma cardiopatia.
12. Dada a gravidade da patologia de que padecia, o Autor decidiu recorrer aos serviços de uma das mais prestigiadas clínicas do mundo, nos Estados Unidos da América.
13. O Autor foi, então, no dia 9 de Maio de 2008, submetido a uma cirurgia cardíaca bypass na Clínica de Cleveland que foi realizada com sucesso.
14. No dia 16 de Maio de 2008 e quando nada o fazia prever, face até à eminente alta médica, o Autor sofreu uma paragem cardio-respiratória durante cerca de 20 minutos.
15. O Autor ficou com sequelas neurológicas graves (cognitivas e motoras) decorrentes da encefalopatia anóxica ocorrida após a referida paragem cardiorespiratória, ficando totalmente dependente de terceiros para a realização das mais básicas atividades do dia-a-dia, como sejam a higiene pessoal, a alimentação e a própria locomoção.
16. Perante a gravidade da sua situação clínica, o Autor permaneceu na Clínica de Cleveland até Julho de 2008, regressando a Portugal no dia 15 desse mês, data em que foi internado no Hospital da Luz, com a anuência da Ré MULTICARE.
17. Para além das despesas referidas em 9., o Autor teve outras despesas relativas a cuidados de fisioterapia, medicamentos, exames médicos, consultas e ao auxílio de terceira pessoa referentes aos anos de 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 e 2015, designadamente:
a. despesas com medicamentos comprados em farmácia;
b. despesas com assistência domiciliária e aquisição de bens cuja finalidade não se esgota na finalidade terapêutica e com a aquisição de consumíveis;
c. consultas médicas no ano de 2009 no total de 483,40€;
d. consultas médicas no ano de 2010 no total de 130,00€;
e. consultas médicas no ano de 2011 no total de 170,00€;
f. consultas médicas no ano de 2012 no total de 135,00€;
g. consultas médicas no ano de 2014 no total de 240,00€;
h. consultas médicas no ano de 2015 no total de 80,00€;
i. fisioterapia no ano de 2009 no total de 4.500,00€
j. fisioterapia no ano de 2010 no total de 5.640,00€
k. fisioterapia no ano de 2011 no total de 5.400,00€
l. fisioterapia no ano de 2012 no total de 12.350,00€
m. fisioterapia no ano de 2013 no total de 10.505,00€
n. fisioterapia no ano de 2014 no total de 12.955,00€
o. fisioterapia no ano de 2015 no total de 1.880,00€
18. Em consequência da referida situação clínica, o Autor, nos anos de 2015 e seguintes, continuará a ter de realizar despesas médicas, hospitalares e de assistência.
19. As despesas referidas em 17. foram pagas pela mãe do Autor, prestando aquela a este todo o apoio na doença.
20. O Autor está afectado com uma incapacidade permanente de 95%.
21. Em 3 de Julho de 2008, a Ré MULTICARE recebeu do Hospital da Luz um pedido de comparticipação para internamento médico do Autor, relacionado com alegadas sequelas de cirurgia cardíaca reparadora de doença valvular mitro-aórtica e doença coronária aterosclerótica, de que o mesmo sofreria, na sequência do qual a Ré MULTICARE emitiu a autorização n.º 0TY5C4.
22. Prestada a assistência ao Autor, remeteu o Hospital da Luz à Ré MULTICARE a documentação justificativa da doença de que o Autor padecera e que deu causa à necessidade de tratamento e internamento do mesmo, bem como a nota discriminativa dos actos médicos praticados e cuidados de saúde que para o efeito lhe foram prestados.
23. O internamento do Autor na clínica americana nunca foi comunicado à Ré MULTICARE.
24. Nos termos da identificada apólice, a assistência clínica em regime de ambulatório, que é a situação em que o Autor se encontra depois de ter tido alta do Hospital da Luz, na sequência do internamento ocorrido no ano de 2008, somente abrange o custo das consultas médicas a que o mesmo se tivesse entretanto submetido e os exames complementares de diagnóstico, não estando ao abrigo da cobertura do seguro as despesas relativas a fisioterapia, medicamentos, fraldas, produtos de higiene, colchão, reparação de cama e serviços de apoio domiciliário.

III-O DIREITO
                              
Tendo em conta as conclusões de recurso que delimitam o respectivo âmbito de cognição deste Tribunal, a única questão a resolver consiste em saber que valores têm ou não cobertura no âmbito do contrato de seguro de saúde que o Autor subscreveu com a Ré.
Nos termos do contrato de seguro a que respeitam os presentes autos, estamos perante um seguro de saúde “ Plano Internacional Plus” em que o capital seguro (naquilo que nos interessa tendo em consideração o objecto dos autos) é:
 assistência clínica em regime hospitalar máximo de 25.000,00€/ano;
 assistência clínica em regime de ambulatório máximo de 2.500,00€/ano;
 medicina física e de reabilitação máximo de 500,00€/ano.
De acordo com o contrato, se a prestação do cuidado de saúde, como por exemplo, consulta médica, não tiver acontecido directamente na Rede Médis a comparticipação da seguradora é apenas de 35% ficando os restantes 65% na esfera da responsabilidade do Segurado.
Tal como se diz e bem na sentença recorrida, “ a Seguradora só poderá ser responsabilizada a pagar o valor máximo dentro das coberturas existentes na apólice em questão”.
E assim, foi a Seguradora condenada a pagar a quantia de € 3.993,44, de acordo com os valores que ficaram provados, sendo «433,44€ (correspondente a 35% dos valores anuais gastos em consultas – 483,40€ + 130€ + 170€ + 135€ + 240€ + 80€ = 1.238,40€ x 0,35 = 433,44€) respeitante a consultas, e um valor de 3.500,00€ respeitante a fisioterapia, sendo que o gasto anual em fisioterapia entre 2009 e 2015 ultrapassou em muito o tecto máximo de 500,00€».
Porém, o Apelante vem argumentar que tem direito a ser indemnizado por outros valores, nestes termos:
“O autor, após a intervenção cirúrgica nos EEUU regressou a Portugal e ficou internado no Hospital da Luz de Lisboa logo em 16 de Julho de 2008. A seguradora, ao abrigo da apólice contratada, despendeu e pagou o montante de €25.000,00, quantia limite garantida pelo contrato de seguro por anuidade, €21.187,97 ao hospital e 3.812,03 em reembolso à mãe do autor, isto apenas em Fevereiro de 2010, já depois de ter comunicado a anulação da apólice e, consequentemente, a não responsabilização da seguradora pelo internamento. Apesar de ter pago – e assim reconhecer tacitamente a existência e validade do seguro (em fevereiro de 2010) – manteve a decisão de considerar a apólice anulada, alegando pretensas falsas declarações em 2003,data da contratação. Só no decurso da presente acção aceitou a
validade do contrato.
Ficou, assim, o autor impossibilitado de poder continuar a usufruir o seguro, pelo que foi remetido para sua casa.
Ora, não fora o incumprimento do contrato por parte da seguradora (considerando-o anulado), a autora continuaria a beneficiar da cobertura anual de €25.000,00 do internamento hospitalar, exatamente nos mesmos termos em que beneficiou em 2008.
A sentença não extrai do incumprimento qualquer consequência porque, se bem interpretamos, entende que não houve acto ilícito.
Não só parece arreigar-se a um conceito de ilicitude estritamente extracontratual, como parece entender que o incumprimento de um contrato é acto lícito.”
E nesta linha de raciocínio, conclui o Apelante que:
B) Se essa apólice indevidamente anulada garante um capital de 25 mil euros, para internamento hospitalar, que o segurado usou na sua totalidade e que ainda teve de suportar do seu bolso despesas hospitalares remanescentes por aquele capital ser insuficiente, sendo previsível, face à incapacidade de 95% do segurado, de acordo com as regras da experiência e da objectividade da perícia médico-legal, que tais despesas se
continuarão a fazer nos demais anos, o facto de a assistência ter de passar a ser feita em casa, por força da anulação da apólice impedir fruir o internamento hospitalar, as despesas que o segurado teve de fazer fora do internamento terão de ser suportadas pela apólice, exactamente como se ela estivesse vigorado.

Ora, cremos que esta argumentação não procede, por vários motivos:
Desde logo, não ficou provado que, durante os anos subsequentes ao internamento de 2008, o Autor tenha necessitado de ser submetido a novos internamentos. Não se provou que tenha sido submetido a qualquer internamento. Também não se provou que, embora necessitado do internamento, tenha ficado dele privado, em consequência de a Ré Seguradora ter considerado o contrato de seguro anulado.
Por outro lado, como é sabido, o internamento hospitalar ocorre apenas para acudir a situações em que só em meio hospitalar o doente pode ser assistido e não para as situações em que infelizmente o paciente necessita de ser assistido por terceira pessoa, dada a sua dependência física, mas o seu estado é estável.         Por conseguinte, não pode ser extraída a consequência que o Apelante pretende retirar do alegado “incumprimento” do contrato.
               
Conclui ainda o Apelante que:
               
C) Ou seja, o incumprimento do contrato, ao não efectuar atempadamente as prestações a que se obrigara, são causa adequada para indemnizar os danos advenientes do incumprimento.
D) Do mesmo modo, o pagamento das despesas efectuadas em ambiente não hospitalar, que a apólice só garante em 35%, diferentemente das despesas efectuadas em ambiente hospitalar, que é integral, terá de ser indemnizado na totalidade, justamente porque se a apólice vigorasse, assim teria ocorrido.
E) Em qualquer caso, anulando a ré indevidamente a apólice do seguro de doença, o autor terá direito a receber, até aos limites dos capitais garantidos o ressarcimento de todas as despesas abrangidas pela apólice, como se ela estivesse em vigor, quer indemnizando os serviços efectivamente prestados, quer os que seriam prestados ao abrigo das suas garantias, quer os similares, que só foram prestados fora do ambiente hospitalar porque a ré anulou o contrato.
F) A anulação do contrato, impedindo nuns casos, dificultando, noutros, a assistência ao autor, acarretou a este e a sua mãe danos não patrimoniais seriíssimos, tudo como acima se descreveu.

Estas conclusões enfermam do mesmo vício de raciocínio já mencionado. Ou seja, a sentença fez precisamente aquilo que o Apelante preconiza: condenou a Ré a pagar até aos limites dos capitais garantidos todas as despesas abrangidas pela apólice e que o segurado demonstrou ter realizado. Não pode a seguradora ser condenada a pagar despesas que não foram realizadas, ou que não se provou a sua realização. E também não pode a Ré ser condenada a pagar as despesas com a assistência por terceira pessoa, pois essas despesas não estão abrangidas pelo contrato de seguro. Tal como bem sublinha a sentença recorrida: “ não consta de nenhuma das coberturas do seguro o pagamento da assistência por terceira pessoa ou domiciliária, pelo que também neste campo, não seria tal pagamento da responsabilidade da Seguradora independentemente de terem sido alegadas e provadas tais despesas”.
Não está minimamente demonstrado que a anulação do contrato tenha impedido ou dificultado a assistência ao Autor e que tenha acarretado a este e à sua Mãe danos não patrimoniais. Como bem aponta a sentença recorrida: “o sofrimento que a Autora sente, que é com certeza incomensurável, e que a própria Ré não põe em causa, é, manifestamente, pelo facto de ver o seu filho naquela situação e nada poder fazer e não decorrente de um qualquer comportamento da Ré”. Paralelamente, o sofrimento do Apelante decorre das circunstâncias inerentes à sua incapacidade e dependência e não de qualquer acto ilícito da Ré.
Improcedem, pois, as conclusões do Apelante, devendo manter-se a sentença recorrida.

IV-DECISÃO

Face ao exposto, acordamos neste Tribunal da Relação de Lisboa, em julgar improcedente o recurso e por consequência, confirmar a sentença recorrida.

Custas pelo Apelante.

Lisboa, 7 de junho de 2018

Maria de Deus Correia

Nuno Sampaio

Maria Teresa Pardal